Patru diferite biotipuri de depresie

Anonim

Impactul depresiei

Aproximativ 20 de milioane de americani suferă de depresie, iar mai puțin de jumătate dintre aceștia primesc îngrijire specializată. Potrivit CDC, incepand cu anul 2012, 7, 6 la suta dintre americani cu varsta de 12 ani au avut depresie semnificativa, care a fost mai mare in randul femeilor, si mai rau la persoanele cu varsta cuprinsa intre 40 si 59 de ani. Doar 35% dintre persoanele care au raportat depresie severă s-au întâlnit cu un profesionist de sănătate mintală în ultimul an. Peste 40%, cu depresie mai puțin severă, au raportat că au cauzat dificultăți serioase în ceea ce privește funcția; numarul a fost de aproape 90 la suta pentru cei cu depresie severa.

Peste 40.000 de americani mor anual prin sinucidere. În 2010, doar în SUA, depresia a fost estimată a fi costat 210 miliarde dolari datorită productivității pierdute și costurilor clinice. La nivel global, conform OMS, 300 de milioane de oameni suferă de depresie, iar aproape 800 000 de persoane mor anual de la sinucidere, ceea ce este a doua cauză principală de deces la persoanele cu vârste între 15 și 29 de ani.

Tratamentele standard, cum ar fi antidepresivele SSRI, sunt doar pe deplin eficiente pentru aproximativ 30% dintre pacienți, dar sunt parțial eficiente pentru încă 30% (STAR-D Trial). Ca rezultat, adesea este nevoie de mai multe studii de medicație în combinație cu alte abordări terapeutice, cum ar fi terapia de conversație pentru a obține chiar un răspuns modest, să nu mai vorbim de o remisiune completă a simptomelor și o întoarcere completă la funcție.

Nevoia de îngrijire psihiatrică îmbunătățită

În mod convențional, ca și în majoritatea condițiilor psihiatrice, nu există biomarkeri oficial disponibili pentru diagnosticarea și monitorizarea tratamentului cu depresie. În alte domenii ale medicinei există multe condiții pentru care este rutină să se comande teste de diagnosticare, să se asigure tratament și să se monitorizeze răspunsul. Hipotiroidismul este un exemplu de bază - pacienții vin cu plângeri caracteristice, care pot fi cauzate de problemele tiroidiene, dar pot fi legate de alte condiții, se comandă o serie de teste de sânge, iar rezultatele sunt, în general, definitive. Tratamentul și monitorizarea sunt, de obicei, simple și eficiente pentru majoritatea pacienților.

Depresia, în contrast, este diagnosticată pe baza caracteristicilor clinice, iar subtipurile se bazează pe prezența anumitor simptome față de altele. Răspunsul la tratament este urmărit subiectiv, prin evaluarea clinică, prin starea funcțională și, uneori, utilizând scale de evaluare validate. Nu există un test de diagnostic biologic disponibil pentru depresie, iar selecția tratamentului se bazează în primul rând pe raționamentul clinic și pe orientările de consens.

Doar recent, psihiatrii au avut acces la date specifice pacienților pentru a ghida luarea deciziilor clinice, cum ar fi de la testele farmacogenomice, care în timp ce avansează este încă de valoare limitată. Este foarte dificil să se prevadă care tratament va ajuta pacientul, ceea ce va conduce la o abordare "încercare și eroare" care poate dura luni de zile pentru a lucra pentru 1/3 dintre persoanele care nu răspund deloc la tratamentul inițial.

Având markeri biologici robusti pentru a diagnostica și trata depresia (și alte tulburări psihiatrice), lipsesc în mod crucial, deși se înregistrează progrese. Desigur, există mulți factori importanți în afară de alegerea diagnosticului și a tratamentului, factorii personali și psihosociali, importanța bunăstării și a rezistenței și, cu atât mai mult, o viață mai bună decât cea în care mă concentrez acum și nu- t înseamnă a scăpa de importanța vizionării persoanei în ansamblu. Mai degrabă, cred că o înțelegere mai profundă a ceea ce se întâmplă cu adevărat în creier va îmbogăți experiența de a fi om, deși, ca și în cazul oricăror progrese tehnologice, precauția este prudentă.

Creierul dintr-o perspectivă teoretică a rețelei

Creierul este un organ extrem de complex. Este elegant și frumos, și cheia pentru cine suntem și, desigur, o parte intimă a corpului și nu doar un creier într-o cuvă. Înțelegerea modului în care funcționează creierul necesită modele mai sofisticate, care au devenit recent disponibile. Până în ultimele două decenii sau ceva (cu unele excepții), abordările de bază ale neuroștiinței au fost reducționiste, bazate pe ruperea lucrurilor în părți mai ușor de înțeles. O parte din acest lucru se datorează faptului că, deși am putea să conceptualizăm creierul ca un sistem, instrumentele matematice și computaționale au fost disponibile doar recent. Este important să recunoaștem această trecere la un model complex al creierului, deoarece este un schimbător de jocuri atât conceptual cât și în ceea ce privește capacitatea de a crea instrumente mai puternice bazate pe o înțelegere mai exactă a modului în care funcționează creierul.

Deci, psihiatria a tinut sa se concentreze pe modele mai simple cum ar fi corectarea unui "dezechilibru chimic" - nivelurile de serotonina sunt scazute, asa ca vom da un medicament care creste serotonina. Aceasta este într-adevăr doar o metaforă, și nu una precisă. Există multe familii diferite de receptori ai serotoninei peste tot în creier și sunt pe suprafața neuronilor și a altor celule din jurul corpului. Când prescriem un medicament bazat pe funcția de serotonină, nu înțelegem cu adevărat ce face, atât la nivelul imaginii mari, cât și la nivelul microscopic, modul în care un astfel de medicament provoacă schimbări cu celulele și, în plus, modul în care aceste schimbări duc la beneficiile terapeutice sau reacțiile adverse - și dacă un anumit medicament va funcționa sau nu va funcționa pentru o anumită persoană.

În mod similar, cercetarea a analizat ceea ce fac diferite zone ale creierului, corelând bolile cu activitate mai mare sau mai mică în diferite regiuni ale creierului. Mai sofisticate, dar totuși reducționiste, ne uităm la diferite "circuite" din creier, modul în care zonele cheie sunt conectate împreună și modul în care acestea se referă la funcțiile sănătoase și la disfuncțiile problematice. Uneori această abordare funcționează destul de bine atunci când o regiune a creierului este un centru cheie pentru funcții specifice sau un circuit specific este strâns legat de patologie - dar este mai precis și mai puternic pentru a vedea creierul ca un sistem în care sunt interconectate diferite părți dau naștere la funcția globală a creierului, a minții.

Perspectiva sistemică este puternică. Din acest punct de vedere, unitatea de înțelegere și ținta terapeutică sunt rețelele creierului. Diferite regiuni ale creierului, la fel ca diferitele noduri de pe Internet care formează dinamic World Wide Web, sunt interconectate în moduri complexe în diferite rețele structurale și funcționale. Ele asigură stabilitatea în timp, împreună cu abilitatea de a se adapta rapid la condițiile în schimbare și, atunci când funcționează bine, mențin echilibrul curgerii pentru a asigura rezistența în fața schimbărilor de mediu.

Până de curând a fost prea greu să înțelegi în profunzime rețelele creierului deoarece matematica implicată nu era la fel de dezvoltată, aplicația la neuroștiință nu era atât de detaliată, și mai ales pentru că puterea de calcul necesară nu era încă acolo. Recent, datorită progreselor în domeniul matematicii și al tehnologiei informatice, putem începe acum să vedem imaginea de ansamblu. Deoarece sunt implicate atât de multe cunoștințe tehnice, este greu de înțeles. Acest lucru lărgește decalajul dintre cercetători și aproape toți ceilalți - practicanții clinicieni, pacienții și publicul laic. Prin urmare, folosesc niște termeni tehnici în timp ce încerc să evit jargonul inutil.

Cercetări fundamentale

Un progres major în înțelegerea în rețea a depresiei a fost publicat recent în revista prestigioasă Nature Medicine de către un grup puternic de cercetători. În lucrarea lor, autorii descriu constatările muncii lor elegante, al cărei scop a fost de a analiza scanările creierului de la mai mult de 700 de subiecți, comparând activitatea de odihnă a creierului pacienților deprimați cu pacienții non-depresivi "pentru a determina diferențe semnificative în modele din activitatea creierului.

Abordarea lor a fost de a analiza datele pentru modelele care ar putea fi biomarkeri pentru depresie, identificând diferite rețele reprezentând diferite subtipuri de depresie. Mai degraba decat abordarea conventionala-definirea diferitelor tipuri de depresie bazate pe caracteristici clinice, abordarea lor este conceput pentru a mapa diferentele in retele bazate pe activitatea creierului reale pentru a dezvolta biomarkeri consistente pentru a diagnostica depresie. Au folosit metodologii complicate ("analiza corelației canonice" și "gruparea ierarhică"), precum și inteligența artificială (sau "învățarea în mașină") pentru a măsura conectivitatea și a identifica rețelele asociate depresiei.

În cele din urmă, această informație ar putea fi utilizată pentru a ghida selecția tratamentului prin identificarea subtipurilor care răspund la care tratamente. În principiu, ar trebui să fie posibilă utilizarea neuroimagistice pentru a identifica tipul de depresie pe care îl are un pacient și pentru a ghida planificarea tratamentului.

Constatări majore
Ei au descoperit că există patru subtipuri de depresie, numite "biotypes", ilustrate mai jos. Acestea sunt codate în culori pentru a arăta care zone ale creierului au cea mai mare conectivitate în cadrul fiecărui biotype. Dacă cititorii sunt interesați să afle mai multe despre zonele anatomice specifice, puteți găsi acest instrument creier 3D o referință utilă.

Cele patru biotipuri ale depresiei.

Cercetatorii au identificat doua grupuri majore de modele de retea care caracterizeaza depresia care implica 1) suprafetele frontostriatale si orbitofrontale sau 2) sistemul limbic, incluzand arii cum ar fi amigdala, hipocampul ventral, striatum ventral, cingulate subgenual si cortexul prefrontal lateral.

Primul grup se corelează cu simptomele de anhedonie (dificultate în experiența plăcerii) și retardarea psihomotorie (dificultate la inițierea mișcării și mișcarea lentă) și al doilea grup cu anxietate și insomnie. Ei au folosit un instrument de evaluare clinică denumit "HAM-D" (Scala de evaluare a depresiei Hamilton) pentru a se potrivi analizei rețelei cu simptome. Într-un sens fundamental, dar incomplet, primul grup are de-a face cu controlul de sus în jos, iar cel de-al doilea grup cu reglementări emoționale la nivelul creierului profund.

Ei au descoperit că toate biotipurile prezintă anumite caracteristici clinice de bază - starea de spirit scăzută, anhedonia, oboseala și lipsa de energie asociată cu zonele anatomice cum ar fi insula, cortexul orbitofrontal, cortexul prefrontal ventromedial, cortexul prefrontal ventromedial și multiplele regiuni subcortice.

Cele patru biotipuri variază în funcție de regiuni ale creierului care au fost conectate și distincte unul de altul, reprezentând 23, 6%, 22, 7%, 20% și 33, 6% din eșantion. Ele se corelează cu diferite modele de conectivitate și, în plus, cu seturi specifice și distincte de simptome clinice.

Iată o descriere a simptomelor clinice cu care biotype:

Simptomele depresiei prin biotype.

Imaginea clinică, cu unele suprapuneri, este distinctă pentru fiecare biotype. Tipurile 1 și 4 au crescut anxietatea legată de regiunile bazate pe frică; tipurile 3 și 4 indică o mai mare anhedonie și o întârziere psihomotorie legată de zonele care guvernează recompensarea, controlul mișcării și acțiunile de inițiere; iar tipurile 1 și 2 au o energie și oboseală mai scăzute, legate de zonele creierului implicate în motivație și luarea deciziilor. Indiferent de biotype, severitatea generală a depresiei a fost comparabilă între cele 4 grupe, deși puțin mai severă pentru tipul 2. Important este că biotipurile nu se corelează bine cu subtipurile clinice de depresie existente.

Implicații pentru diagnostic și tratament

Ei au descoperit că, folosind învățarea automată, au reușit să identifice corect biotopurile depresiei și să le distingă de subiecții care nu sunt deprimați, similar unui test de diagnosticare ca un RMN pentru o leziune cerebrală. Această aplicație inițială este un precursor posibil pentru un instrument de diagnostic care ar putea fi utilizat în practica clinică obișnuită. Ei, de asemenea, au descoperit că biotipii, spre deosebire de subtipurile clinice, tind să rămână consecvenți în timp, sugerând că, în anumite privințe, biotipii pot fi un instrument mai fiabil decât evaluarea medicului sau a pacientului.

În special, au reușit să identifice care biotip a răspuns mai bine la stimularea magnetică transcraniană (TMS), un tratament specific pentru depresie, care este adesea folosit pentru a activa zonele lobului frontal stâng al creierului. TMS a fost cel mai eficient în biotype 1, urmat de biotype 3, dar nu a fost foarte eficient pentru biotipii 2 și 4. Ca furnizor de TMS, acest lucru mi-a fost deosebit de interesant. O abordare similară ar putea fi utilizată pentru a determina ce alte tratamente funcționează cel mai bine pentru diferite biotipuri de depresie, permițând o îngrijire personalizată mai sofisticată.

Directii viitoare

Deoarece tratamentele ineficiente sunt costisitoare și consumatoare de timp, dezamăgitoare, întârzierea definitivă a tratamentului și pot duce la o agravare a depresiei și a rezultatelor negative, având un mod de a spune ce va funcționa cel mai bine ar fi un instrument clinic esențial. Va fi utilă cercetarea pentru a identifica ce terapii sau combinații de terapii (medicamente, terapii de vorbire și alte abordări) vor funcționa cel mai bine pentru tipul de depresie și poate chiar pentru a proiecta tratamente personalizate care vor funcționa bine pentru anumite persoane bazate pe biomarkeri .

Ne putem imagina un moment în viitorul nu atât de îndepărtat atunci când un pacient vine la birou pentru evaluarea psihiatrică, iar noi comandăm teste de diagnosticare - imagini funcționale ale creierului, teste genetice, poate un test de sânge pentru răspunsul biologic la tratamentul medicamentos, dacă este cazul, și poate chiar o simulare pe calculator cu privire la modul în care ar putea funcționa diferite opțiuni de tratament, dacă sunt administrate, sau chiar un tratament conceput pentru acea persoană, așa cum este posibil cu unele tratamente pentru cancer.

Pe lângă raționamentul clinic și factorii specifici pacienților, am oferi un plan de tratament complet și adaptat, care ar putea include abordări terapeutice diferite. La inceput, am putea verifica daca tratamentul functioneaza, din nou folosind biomarkeri care ar fi indicatori mai devreme decat observatiile clinice si sa obtina informatii pentru a ghida modificarile planului de tratament, daca este necesar. Acest lucru sună scump, dar ar plăti pentru el însuși calitatea vieții și economiile în jos de la costurile reduse directe și indirecte ale depresiei rezistentă la tratament.

Depresia este o afecțiune dificil de tratat, care provoacă mari suferințe și costă mai mult decât pot transmite statisticile persoanelor, familiilor și societății. Realizarea unei înțelegeri mai profunde și luarea unui pas spre diagnosticarea și tratamentul rafinat folosind biomarkeri empirici reprezintă un progres major și primul capitol într-o poveste în curs de dezvoltare.

Referințe

Drysdale AT, Grosenick L, Downar J, Dunlop K, Mansouri F, Meng Y, Fetcho RN, Zebley B, Oathes DF, Etkin A, Shatzberg AF, Sudheimer K, Keller J, Mayberg HS, Gunning FM, Alexopoulos GS, Fox MD, Pascual-Leone A, Voss HU, Casey BJ, Dubin MJ & Liston C. (2016). Restul biomarkerilor de conectivitate definesc subtipurile neurofiziologice ale depresiei. Nature Medicine, voi. 23, nr. 1, ianuarie.